Lugar donde Rinde su Examen: (requerido)
CiudadelaUruguayChileBrasilEcuador

Fecha que Rinde su Examen (dia/mes/año Ej. 20/03/2021): (requerido)

Institución en la que Estudia Karate actualmente: (requerido)
AkamineC.O.A.GenseikanNakagusukuKuMushinZarateKen ZenSeibuAsamKumojiKimeyDreyssigMarcos PazMustoneKiZenDi SantoLencinasKenshinYoung KenzenShin Gi TaiMotobuChippaii MatsuMercedesIkigaiMorenoLoriOtro

Nombre de su Sensei: (requerido)

Cuenta con Autorizacion de su Sensei: (requerido)
NoSi

Apellido: (requerido)

Nombre: (requerido)

Numero Telefono Celular: (requerido)

Numero Telefono Fijo: (requerido)

Domicilio:* (requerido)

Localidad: (requerido)

Su correo electrónico: (requerido)

Fecha de Nacimiento (dia/mes/año Ej. 30/11/1947): (requerido)

Lugar de Nacimiento: (requerido)

Nacionalidad: (requerido)

Profesión Actual: (requerido)

Estado Civil: (requerido)

Documento de Identidad N° (Ej. 10.345.678): (requerido)

Fecha inicio Practica de Karate (mes/año Ej. 03/2000): (requerido)

Tiempo que ha practicado (Real- No incluya los meses/años sin practica) (meses/años Ej. 6 Meses o 3 Años): (requerido)

Categoria que posee actualmente: (requerido)
Blanco (hasta 13 Años)Celeste (hasta 13 Años)Amarillo (hasta 13 Años)Naranja (hasta 13 Años)Verde (hasta 13 Años)Azul (hasta 13 Años)Marron (hasta 13 Años)9no Kiu (Blanco)8vo Kiu (Naranja)7mo Kiu (Naranja)6to Kiu (Verde)5to Kiu (Verde)4to Kiu (Azul)3er Kiu (Azul)2do Kiu (Marron)1er Kiu (Marron)1er Dan (Negro)2do Dan (Negro)3er Dan (Negro)4to Dan (Negro)5to Dan (Negro)6to Dan (Negro)7mo Dan (Negro)8vo Dan (Negro)9no Dan (Negro)10mo Dan (Negro)

Para categorias Danes especificar N° de Shodan: (Ej. 222) (requerido)

Especificar Fecha ultimo Examen: (mes/año Ej. 11/2012) (requerido)

Practico otro estilo de Karate-Do ú otro Arte Marcial anteriormente?: (requerido)
NoSi

En caso afirmativo:
Cual:

Estilo:

Tiempo de Practica:

Categoria:

Socio N°:

Seleccione Importe Segun Categoria Actual:
Blanco/Naranja $1000Verde/Azul $1500Marron $2000Negro Dan $2500

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